踝关节错缝(附踝关节关节炎）

【概述】

  胫距关节因外力而发生微小移动引起关节疼痛和功能障碍且不能自行复位者称为踝关节错缝。踝关节错缝临床主要表现为内踝与外踝间隙的改变，被称为内、外踝错缝。本病踝关节无骨折和脱位等大的关节移位，仅发生较小的错动，并伴有相应的症状。踝关节跖屈内翻损伤时，容易损伤外侧的距腓韧带，内翻背伸时，则容易损伤外侧的跟腓韧带。外翻姿势损伤时，由于三角韧带较坚韧较少发生损伤。

【病因病理】

  踝关节错缝可发生于任何年龄，以青壮年居多。多因行走或跑步时突然不慎失足或上下楼梯等不慎踩空，足过度内、外翻而产生踝关节错缝。

（一）外力作用

  直接暴力和间接暴力均可引起关节错缝，以间接暴力所致者较多。外力作用于肢体，致关节处于扭转、牵拉、过度屈伸等体位，此时如外力超出关节韧带和关节囊等组织承受的极限，致关节间隙打开，但不足以引起关节脱位时则可发生关节错缝。

（二）慢性劳损

  慢性劳损或陈旧性迁延失治，使韧带关节囊松弛，造成关节缝隙变宽，而不能正确对位正确对位形成错缝。

（三）退变

  类风湿关节炎等疾病患者踝关节发生表现则可致踝关节缓慢发生自发性移位。 

一、病理

  错缝的关节受到周围关节囊、韧带、肌腱等软组织保护性张力的限制，很难自行复位。有时错缝产生的关节腔负压可将滑膜、关节囊、破损的韧带等软组织吸入关节腔而发生嵌顿，使其更难复位。损伤的韧带等不能维持关节的稳定则造成关节松弛不稳而出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状。关节囊和韧带内的神经纤维受损后，本体感觉发生障碍，则可造成神经感觉不全或缺失，因而对关节活动的支配出现障碍，机体对运动和发射控制能力下降，踝关节无力。伤后迁延失治则会导致关节不稳定、关节面对合关系不良、运动轨迹改变、软骨磨损，可加剧退变，关节反复肿胀，最终演变成创伤性关节炎。

【临床症状】

一、症状

（一）、病史

患者有明显的踝关节扭伤史或持续性外力劳顿。

(二）疼痛、肿胀

  患者伤后立即出现局部疼痛，也可持续缓慢进展迁延不愈，疼痛可由损伤关节向周围放射。受损关节局部肿胀，轻重不一，损伤重时可有明显的皮下淤血。

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(三）麻木

错位的关节结构刺激或压迫周围神经可引起肢体麻木。

（四）畸形

  患者可见或可触及踝关节隆起、凹陷等改变，与健侧对比更为明显。踝关节外侧错缝可有内翻畸形，内侧错缝可有外翻畸形。患者可出现跛行等步态改变。

（五）功能障碍

  急性期关节周围软组织发生保护性挛缩，限制关节错动，而出现功能障碍，活动受限。晚期或慢性损伤患者常有关节错动、不合槽、绞锁、随时欲脱位的不稳定感，因而伤足不敢用力着地，出现跛行步态。

一、体征

  内踝或外踝韧带止点处压痛。严重损伤者，在韧带损伤处可摸到凹陷，陈旧性损伤可触及增生的韧带周围瘢痕组织条索和硬结。患者踝关节活动受限或因疼痛不敢活动，内外翻时出现疼痛。强力内翻时，外踝下方疼痛加重；强力外翻时，内踝前方剧痛。

二、X线检查

  拍摄踝关节正、侧位片可以帮助排除内、外踝的骨折和脱位。怀疑韧带损伤较重者应行踝关节强力内外翻位X线检查，测量距骨倾斜的角度与关节间隙。

【诊断】

  患者有明确的踝部扭伤史或持续的外力劳损。伤后踝关节及时出现肿胀、疼痛、麻木，内、外翻畸形及功能障碍，内外踝缝隙压痛明显，患者呈跛行步态或不能着地行走。X线检查无骨折，可以有关节间隙不等宽等改变。

【治疗】

一、手法治疗

  清宫正骨流派摇拔戳手法对本病急慢性期皆有良效。

（一）急性期错缝手法

   1、外踝错缝  患者侧卧，伤肢在上。助手握住伤侧小腿远端固定稳妥、勿使之摇动。术者两虎口相对，双手拇指按住外踝缝，余四指拿住伤足，将足环转摇晃6-7次。此法可以神经粘连，改善局部血运，促进瘢痕组织吸收。然后，术者与助手相对拔伸，并将伤足内翻，双手拇指向下戳按复位，再用揉捻法，按摩舒筋。

   2、内踝错缝  患者侧卧、患肢在下，助手握住伤侧小腿远端固定稳妥、勿使之摇动。术者两虎口相对，双手拇指按住内踝缝，余四指拿住伤足，将足环转摇晃6-7次。此法可以神经粘连，改善局部血运，促进瘢痕组织吸收。然后，术者与助手相对拔伸，并将伤足内翻，双手拇指向下戳按复位，再用揉捻法，按摩舒筋。复位后固定。

（二）陈旧性错缝手法

  体位同前，术者先在患者局部施行揉按手法15-30分钟，使其筋脉松弛，解除之粘连。然后，术者对踝部施以牵引下的反复旋转手法至阻力减少或消失，即可施行急性期手法，使踝关节复位，复位后固定3周。

二、针刀治疗

  对于陈旧性损伤疤痕治疗的患者可以采用针刀治疗，以缓解炎症、松解粘连。

三、理疗

中频理疗有良好的疗效。

四、手术治疗

  对踝关节错缝保守治疗后仍存在机械性不稳定，侧副韧带松弛者，为恢复关节功能，避免软骨磨损退变，可行手术治疗。

 【临床验案】

  例一：浩尧日高娃，女，58岁，主因“左外踝撕脱性骨折三月，踝关节肿胀”入院，患者三个月前不慎足内翻扭伤踝关节，当即关节肿胀畸形。X线检查示：左外踝撕脱性骨折（无移位）。经过U型石膏固定一月，减除固定后，关节肿胀依然明显，关节活动明显受限，诊断为：踝关节陈旧性骨折，创伤性踝关节炎。治疗方法：理疗、中医伤科手法、针灸。理疗采用中频脉冲，理疗之后针灸。针灸选穴根据损伤部位在足少阳胆经上，故而选用对侧手少阳三焦经输穴阳池，强刺激动留针30分钟，针灸完毕即感踝关节轻松。最后做摇拔戳手法复位，治疗一次症状消失大半，继续治疗15次症状基本消失，踝关节肿胀也几乎消失，基本痊愈。

  小结：踝关节错缝是引起踝关节炎的最常见原因，有一部分患者因为踝关节骨折引起。本病清宫正骨摇拔戳手法有良效，结合理疗常能起到事半功倍的效果。针灸采用巨刺强刺激动留针。选穴根据损伤部位对侧手同名经输穴，主要理论为内经有”输主体节重痛”。

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作者简介

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  段建军，男，汉族，察右后旗医院康复科主任，中医主治医师，清宫正骨第八代传人，王庆甫名老中医工作室传承人。

  学术任职：中国中医药研究促进会外治分会常务委员；中国老年病学会保健康复分会委员；内蒙古康复治疗学会儿童康复专业委员会委员；乌兰察布市医学会康复分会常务委员。

  主持自治区级科研项目一项、市级科研项目两项，以第一作者发表国家级论文一篇（《中医正骨》）、中文核心期刊两篇（《中国地方病防治杂志》），在学术上首次提出“肌骨系统机械传导”理论。

   医技专长：中医、针灸、针刀、清宫正骨手法 及现代运动康复疗法相结合治疗运动系统和神经系统各种常见病和疑难病。如：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、颈椎病、膝关节骨性关节炎、肩周炎、网球肘、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、各种急慢性损伤、偏瘫、面瘫、带状疱疹等。

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